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Schadenformular,
übrige Versicherungen
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Welche Art von Versicherung betrifft diese Meldung? |
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Haftpflicht |
Motorfahrzeughaftpflicht |
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Körperschaden |
andere |
| wenn andere, welche |
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In welcher Eigenschaft wenden Sie sich an uns? |
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Versicherungsnehmer
Anspruchsteller / Geschädigter
Reparaturwerkstätte
Makler / Agent |
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Persönliche Angaben |
| Firma |
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| Kontaktperson |
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| Anrede |
Frau
Herr |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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Versicherungsnehmer |
| Anrede |
Frau
Herr |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| Versicherungs Nr. |
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| Versicherungs Gesellschaft |
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| Zahlungsverbindung Bank |
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| Konto Nr. |
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| Postkonto-Nr. |
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| MWST pflichtig |
Ja
Nein |
| wenn ja, Nummer |
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Schadenbeschreibung |
| Ereignisdatum / Zeit |
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| Schadenereignis |
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| Schadensort |
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Wie entstand der Sachschaden / Mangel (genauer
Sachverhalt) |
| Sachverhalt |
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| Polizeirapport erstellt? |
Ja
Nein |
| Wenn ja, Adresse des Polizeiposten |
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| Name des Beamten |
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Schadenverursacher |
| Anrede |
Frau
Herr |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| Geb. Datum |
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| fühlen Sie sich verantwortlich? |
ja
nein teilweise |
| Begründung |
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Welche Sachen wurden beschädigt? |
| Gegenstand |
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Art
der Beschädigung |
| Beschädigung |
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Preis
und Kaufdatum |
Anschaffungspreis /
-datum |
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Wo können die betreffenden Sachen besichtigt werden? |
| Schadenbesichtigungsort |
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Eigentümer |
| Wer ist der Eigentümer der beschädigten Sachen? |
Versicherungsnehmer
andere Person |
| Anrede |
Frau
Herr |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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Beschädigtes fremdes Fahrzeug |
| Eigentümer / Halter |
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| Anrede |
Frau
Herr |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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Lenker |
| Wer ist der Lenker des beschädigten
Fahrzeugs? |
Eigentümer / Halter
andere Person |
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Bevor
Sie uns Ihre Meldung zusenden, bitten wir Sie zu kontrollieren, ob auch
alles ausgefüllt ist. Nun können Sie Ihr Formular zur Kontrolle
ausdrucken und nachher mit dem Button "senden" absenden.
Besten Dank. |
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