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Schadenmeldung UVG
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| Art des Schadenfalles |
Unfall |
Rückfall |
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Zahnschaden |
Berufskrankheit |
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| 1. |
Arbeitgeber |
| Policennummer |
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| Versicherungs Gesellschaft |
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| Firma |
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| Kontaktperson |
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| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| PC - oder Bankkonto |
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| Bank / Filiale in |
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| 2. |
Verletzter Versicherter |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| PC - oder Bankkonto |
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| Bank / Filiale in |
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| Geb. Datum |
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| AHV Nr. |
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| Zivilstand |
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| Staatsangehörigkeit |
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| Kategorie Nr. UVG Zusatzversicherung |
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| 3. |
Anstellung |
| beschäftigt als |
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| Angestellt seit |
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| Stellung: |
höheres Kader
Mittleres Kader
Angestellter
Lehrling
Praktikant |
| Arbeitsverhältnis |
unbefristeter Arbeitsvertrag
befristeter Arbeitsvertrag
Arbeitsverhältnis gekündigt |
| Tage je Woche |
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| Stunden in der Woche |
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| Stunden je Tag |
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| Arbeitseinsatz unregelmässig |
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| wenn ja, wie? |
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| Kurzarbeit |
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| Betriebsübliche wöchentliche Arbeitsstunden |
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| 4. |
Unfalldatum |
| Datum des Unfalls |
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| Zeit (Std. / Min.) |
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| 5. |
Unfallort |
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Wo ereignete sich der Unfall? |
| Unfallort (Stelle) |
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| 6. |
Sachverhalt |
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(Unfallbeschreibung, Verdacht auf
Berufskrankheit) |
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Tätigkeit zur Zeit des Unfalles,
Unfallhergang, beteiligte Gegenstände, Fahrzeug |
| Sachverhalt |
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| Beteiligte Personen |
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| Besteht ein Polizeirapport? |
ja nein |
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| 7. |
Berufsunfall |
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Beteiligte Gegenstände (genaue Bezeichnung, z.
B. Maschine, Werkzeug, Arbeitsstoff, ..... ) |
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| 8. |
Nichtberufsunfall |
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Bis wann hat der Verletzte vor dem
Unfall zuletzt im Betrieb gearbeitet? (Datum / Zeit) |
| gearbeitet bis wann? |
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| Grund der Absenz |
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| 9. |
Verletzung |
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Betroffener Körperteil (links / rechts) |
| Verletzung |
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| Art der Schädigung |
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| 10. |
Arbeitsunfähigkeit |
| Arbeit infolge Unfalles ausgesetzt |
ja
nein |
| Wenn ja, ab wann? (Datum / Zeit) |
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Voraussichtliche Dauer der
Arbeitsunfähigkeit, länger als 2 Monate? |
| Dauer mehr als 2 Monate? |
ja
nein |
| Wenn ja, ab wann? (Datum / Zeit) |
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| Wurde die Arbeit schon wieder aufgenommen? |
ja
nein |
| Wenn ja wann |
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teilweise ganz |
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| 11. |
Arzt |
| Behandelnder Arzt / bzw. Spital |
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| Strasse |
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| PLZ / Ort |
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| Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital |
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| 12. |
Lohn |
| Lohn / Barlohn Fr. pro |
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Std. |
Tag |
Monat |
Jahr |
| Grundlohn |
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| Teuerungszulage |
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| Akkord/Provision |
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| Kinder-/Familienzulage |
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| Ferien- /Feiertagsentschädigung |
% |
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| Andere Lohnzulagen (Art): |
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| Gratifikation / 13. Monatslohn |
% |
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| Naturallohn / Art: |
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| 7. |
Andere Versicherungen |
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Bestehen noch andere Versicherungen? (Z.B.
Krankenkasse) |
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ja |
nein |
| wenn ja, Gesellschaft / Pol. Nr. |
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| Bemerkungen |
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Bevor Sie uns Ihre
Meldung zusenden, bitten wir Sie zu kontrollieren, ob auch alles
ausgefüllt ist. Nun können Sie Ihr Formular zur Kontrolle ausdrucken
und nachher mit dem Button "senden" absenden.
Besten Dank. |
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