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Krankenmeldung
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| 1. |
Versicherungsnehmer / Angaben |
| Policennummer |
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| Versicherungs Gesellschaft |
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| Firma |
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| Kontaktperson |
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| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| PC - oder Bankkonto |
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| Bank / Filiale in |
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| 2. |
Versicherte Person/ Angaben |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| PC - oder Bankkonto |
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| Bank / Filiale in |
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| beschäftigt als |
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| Angestellt seit |
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| Körperliche Belastung bei der Arbeit |
leicht
mittel
schwer |
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| Heben von Gewichten |
ja
nein
wieviel
KG? |
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| wie oft? |
mal
tgl.
wöchentlich
selten |
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| Arbeit |
sitzend
stehend
sitzen/stehend |
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| Quellensteuerpflichtig |
ja
nein |
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| 3. |
Krankheit |
| Art der Krankheit |
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| Voraussichtliche Dauer |
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| Ist Arbeitsunfähigkeit eingetreten? |
ja nein |
| seit wann |
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| Wurde die Arbeit schon wieder aufgenommen? |
ja nein |
| Wenn ja wann |
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teilweise
ganz |
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| 4. |
Arzt |
| Behandelnder Arzt |
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| Strasse |
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| PLZ / Ort |
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| Beginn der ärztlichen Behandlung |
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| Hat der Patient schon früher an der gleichen
Krankheit gelitten? |
ja nein |
| Wann? |
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| Wer war damals behandelnder Arzt? |
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| 5. |
Arbeitszeit
der Versicherten Person |
| Tage je Woche |
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| Stunden in der Woche |
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| Stunden je Tag |
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| Arbeitseinsatz unregelmässig |
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| wenn ja, wie? |
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| Kurzarbeit |
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| Betriebsübliche wöchentliche Arbeitsstunden |
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| 6. |
Lohn
der versicherten Person |
| Lohn / Barlohn Fr. pro |
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Std. |
Tag |
Monat |
Jahr |
| Grundlohn |
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| Teuerungszulage |
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| Akkord/Provision |
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| Kinder-/Familienzulage |
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| Ferien- /Feiertagsentschädigung |
% |
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| Andere Lohnzulagen (Art): |
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| Gratifikation / 13. Monatslohn |
% |
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| Naturallohn / Art: |
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| Total |
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| 7. |
Andere Versicherungen |
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Bestehen noch andere Versicherungen? (Z.B.
Krankenkasse) |
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ja |
nein |
| wenn ja, Gesellschaft / Pol. Nr. |
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| Bemerkungen |
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Bevor Sie uns Ihre
Meldung zusenden, bitten wir Sie zu kontrollieren, ob auch alles
ausgefüllt ist. Nun können Sie Ihr Formular zur Kontrolle ausdrucken
und nachher mit dem Button "senden" absenden.
Besten Dank. |
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