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Kollektive
Unfallversicherung
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| 1. |
Versicherungsnehmer |
| Policennummer |
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| Versicherungs Gesellschaft |
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| Firma |
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| Kontaktperson |
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| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| PC - oder Bankkonto |
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| Bank / Filiale in |
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| 2. |
Verletzte Person |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| PC - oder Bankkonto |
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| Bank / Filiale in |
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| Geb. Datum |
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| Zivilstand |
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| beschäftigt als |
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| Angestellt seit |
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| Verwandt mit Versicherungsnehmer |
ja nein |
| wie? |
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| 3. |
Angaben zum Ereignis |
| Datum des Unfalls |
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| Zeit (Std. / Min.) |
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| Unfallort (Stelle) |
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| Amtliche Tatbestandsaufnahme |
ja
nein |
| Durch wen? |
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| Sind Zeugen vorhanden? |
ja
nein |
| wenn ja, Adresse der Zeugen |
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Unfallhergang (bitte auch ausfüllen,
wenn Polizeirapport erstellt) |
| Unfallhergang |
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| Art der Verletzungen |
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| Ist jemand für den Unfall haftbar? |
ja
nein |
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| 4. |
Arzt |
| Behandelnder Arzt |
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| Strasse |
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| PLZ / Ort |
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| Beginn der ärztlichen Behandlung |
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| Arbeitsunfähigkeit |
ja
nein |
| seit wann? |
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| 5. |
Arbeitszeit
der verletzten Person |
| Tage je Woche |
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| Stunden in der Woche |
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| Stunden je Tag |
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| Arbeitseinsatz unregelmässig |
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| wenn ja, wie? |
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| Kurzarbeit |
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| Betriebsübliche wöchentliche Arbeitsstunden |
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| 6. |
Lohn der versicherten Person |
| Lohn / Barlohn Fr. pro |
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Std. |
Tag |
Monat |
Jahr |
| Grundlohn |
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| Teuerungszulage |
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| Akkord/Provision |
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| Kinder-/Familienzulage |
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| Ferien- /Feiertagsentschädigung |
% |
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| Andere Lohnzulagen (Art): |
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| Gratifikation / 13. Monatslohn |
% |
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| Naturallohn / Art: |
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| Total |
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Bei Nichtbetriebsunfall |
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Hat der Lohnanspruch schon vor dem
Unfall aufgehört? |
| Lohnanspruch schon aufgehört vor Unfall |
ja nein |
| Wann |
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| 7. |
Andere Versicherungsleistungen |
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Bestehen noch andere Versicherungen?
(z. B. UVG, Auto-Insassenvers., usw.) |
| andere Versicherung |
ja
nein |
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| Mit Heilungsdeckung |
ja
nein |
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| Gesellschaft / Pol. Nr. |
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| Bemerkungen |
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Bevor
Sie uns Ihre Meldung zusenden, bitten wir Sie zu kontrollieren, ob auch
alles ausgefüllt ist. Nun können Sie Ihr Formular zur Kontrolle
ausdrucken und nachher mit dem Button "senden" absenden.
Besten Dank. |
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