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Schadenformular, Betriebshaftpflicht
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Persönliche Angaben |
| Angaben |
Frau
Herr
Firma |
| Vorsteuer abzugsberechtigt |
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| Firma |
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| Kontaktperson |
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| Anrede |
Frau
Herr |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse / Nr. |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| Versicherungs Nr. |
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| Versicherungs Gesellschaft |
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| Rechtsschutzversicherung |
Ja Nein |
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Schadenbeschreibung |
| Ereignisdatum / Zeit |
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| Schadenereignis |
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| Schadensort |
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Schadenhergang (genauer Sachverhalt) |
| Sachverhalt |
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| Polizeirapport erstellt? |
Ja
Nein |
| Wenn ja, Adresse des Polizeiposten |
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| Name des Beamten |
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Schadenverursacher |
| Anrede |
Frau
Herr |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| Geb. Datum |
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| fühlen Sie sich verantwortlich? |
ja
nein teilweise |
| Begründung |
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Welche Sachen wurden beschädigt? |
| Gegenstand |
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Art
der Beschädigung |
| Beschädigung |
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Preis
und Kaufdatum |
Anschaffungspreis /
-datum |
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Wo können die betreffenden Sachen besichtigt werden? |
| Schadenbesichtigungsort |
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Eigentümer der beschädigten Sachen |
| Anrede |
Frau
Herr |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| Art der Beschädigung |
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| Schadenhöhe |
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| Alter der beschädigten Sache |
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| Schadensbesichtigung Datum? |
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Verletzung von Personen |
| Person 1 |
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| Anrede |
Frau
Herr |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| Geb. Datum: |
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| Art der Verletzung |
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| Erstbehandelnder Arzt / Spital |
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| Unfallvers. / Krankenkasse |
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| Person 2 |
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| Anrede |
Frau
Herr |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| Geb. Datum: |
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| Art der Verletzung |
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| Erstbehandelnder Arzt / Spital |
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| Unfallvers. / Krankenkasse |
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| Bemerkungen |
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Bevor
Sie uns Ihre Meldung zusenden, bitten wir Sie zu kontrollieren, ob auch
alles ausgefüllt ist. Nun können Sie Ihr Formular zur Kontrolle
ausdrucken und nachher mit dem Button "senden" absenden.
Besten Dank. |
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