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Bagatellunfall-Meldung UVG
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| 1. |
Arbeitgeber |
| Policennummer |
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| Versicherungs Gesellschaft |
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| Firma |
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| Kontaktperson |
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| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Fax Geschäft |
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| PC - oder Bankkonto |
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| Bank / Filiale in |
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| 2. |
Verletzter Versicherter |
| Vorname |
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| Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
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| Ort |
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| E-Mail |
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| Tel. Privat |
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| Tel. Geschäft |
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| Fax Privat |
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| Geb. Datum |
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| AHV Nr. |
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| Zivilstand |
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| Anzahl Kinder bis 18 Jahre, oder in Ausbildung
bis 25 |
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| Staatsangehörigkeit |
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| 3. |
Anstellung |
| beschäftigt als |
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| Angestellt seit |
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| Stellung: |
höheres Kader
Mittleres Kader
Angestellter
Lehrling
Praktikant |
| Arbeitsverhältnis |
unbefristeter Arbeitsvertrag
befristeter Arbeitsvertrag
Arbeitsverhältnis gekündigt |
| Tage je Woche |
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| Stunden in der Woche |
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| Stunden je Tag |
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| Arbeitseinsatz unregelmässig |
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| wenn ja, wie? |
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| Kurzarbeit |
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| Betriebsübliche wöchentliche Arbeitsstunden |
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| 4. |
Unfalldatum |
| Datum des Unfalls |
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| Zeit (Std. / Min.) |
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| 5. |
Unfallort |
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Wo ereignete sich der Unfall? |
| Unfallort (Stelle) |
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| 6. |
Sachverhalt |
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(Unfallbeschreibung) |
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Tätigkeit zur Zeit des Unfalles,
Unfallhergang, beteiligte Gegenstände, Fahrzeuge |
| Sachverhalt |
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| Beteiligte Personen |
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| Besteht ein Polizeirapport? |
ja nein |
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| 7. |
Berufsunfall |
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Beteiligte Gegenstände (genaue Bezeichnung, z.
B. Maschine, Werkzeug, Arbeitsstoff, ..... ) |
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| 8. |
Nichtberufsunfall |
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Bis wann hat der Verletzte vor dem
Unfall zuletzt im Betrieb gearbeitet? (Datum / Zeit) |
| gearbeitet bis wann? |
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| Grund der Absenz |
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| 9. |
Verletzung |
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Betroffener Körperteil (links / rechts) |
| Verletzung |
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| Art der Schädigung |
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| 10. |
Arzt |
| Behandelnder Arzt / bzw. Spital |
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| Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital |
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| Bemerkungen |
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Bevor
Sie uns Ihre Meldung zusenden, bitten wir Sie zu kontrollieren, ob auch
alles ausgefüllt ist. Nun können Sie Ihr Formular zur Kontrolle
ausdrucken und nachher mit dem Button "senden" absenden.
Besten Dank. |
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